NORGE

Børn og unge

Norges Statistisk Sentralbyrå (SSB) har udtrukket information om udnyttelsesgraden blandt 3–18-årige fra journalsystemet hos PDHS. Tallene viser, at 98 % af alle børn og unge i aldersgruppen i 2018 modtog et tilbud om gratis tandpleje inden for PDHS, og at 704.907 (70 %) af dem fik undersøgelse og/eller behandling. Det tilsvarende tal for 19–20-årige var 41 %. Der var ikke tilgængelige data for de 0–2-årige.

Tandplejesystemer

Voksne

Omkring to tredjedele af voksenbefolkningen får tandplejeydelser i den private tandplejesektor. PDHS leverer tandplejeydelser til et mindre antal voksne med særlige behov, fx psykisk handicappede, stofmisbrugere, plejehjemsbeboere og borgere tilknyttet hjemmeplejen. Der er flere studier, men kun få nationalt repræsentative, som kan give information om voksenbefolkningens udnyttelsesgrad inden for tandplejen i forskellige aldersgrupper. Andelen af voksne nordmænd, som angiver at gå til tandlæge hvert år, var 56,7 % blandt 20–39-årige og 80,0 % blandt 40–59-årige (6). I en befolkningsundersøgelse fra 2016 var der ca. 47 % af de 25–35-årige, der bekræftede, at de gik til tandlæge mindst en gang om året (7). I et nyere studie fra 2018 var der 41 % af de 16–79-årige, der havde været til tandlæge mindst en gang om året de foregående fem år, mens 20 % angav, at de slet ikke havde været til tandlæge i denne periode (Åstrøm, Sulo, Smith, 2019, endnu ikke publiceret).

Borgere med særlige behov

I en norsk kohorteundersøgelse af ældre (65-årige og 70-årige), undersøgt i 2007 og 2012, var den årlige udnyttelsesgrad henholdsvis 85 % og 87 % (8). Fra 65-årsalderen til 70-årsalderen faldt andelen med «mindre hyppigt fremmøde» fra 14,5 % til 12,2 %. De tilsvarende prævalenser i en parallel svensk kohorte var 14 % og 13 % (9). I Sverige var prævalensen af fremmøde hos tandplejere henholdsvis 26,0 % blandt 50-årige i 1992 og 57,2 % blandt 70-årige i 2012 (10).

Kun 7,5 % af den norske voksenbefolkning blev undersøgt eller behandlet i PHDS-regi i 2018. Specifikke grupper, som fx substansmisbrugere under afvænning og unge med tandlægeskræk halter efter den øvrige befolkning med hensyn til regelmæssig tandpleje (Mbumba and Larsen, 2018, ikke publiceret).

FINLAND

Børn og unge

Siden PDHS startede i 1950’erne, har praktisk taget alle børn og unge benyttet sig af det offentlige tilbud. Indtil midten af 1990’erne blev næsten alle børn undersøgt i PDHS hvert år. I løbet af 1990’erne blev der indført en ny praksis med indkaldeintervaller baseret på individuelle behov, og det førte til, at færre patienter blev undersøgt hvert år (11). I 2000 var der 66 % af de femårige børn, der blev undersøgt, og de tilsvarende tal for 12-årige og 18-årige var henholdsvis 77 % og 43 %. Der var regionale forskelle inden for landets grænser. Den laveste udnyttelsesgrad (64,1 %) sås i den sydligste region og var signifikant lavere end i de øvrige regioner. Udnyttelsesgraden var højest i den næstnordligste region. Efter vedtagelsen af en større tandplejereform i 2001–2002 steg efterspørgslen efter behandling under PDHS blandt de voksne, og den offentlige tandplejes fokus skiftede fra primært børn og unge til nu også at omfatte voksenbefolkningen. Udnyttelsesgraden blandt børnene faldt yderligere de følgende år, indtil nye retningslinjer i 2011 satte mere entydige kriterier for indkald af børn og unge.

Voksne

I Finland har fremmødet blandt voksne været lavere end i de øvrige nordiske lande. Årsagerne hertil kan bl.a. hænge sammen med den tidligere lovgivning, som prioriterede offentlig tandpleje for børn og unge, mens brugerbetalt tandpleje i privat praksis var den eneste mulighed for de voksne. Dertil kommer, at der er et højere antal tandløse borgere i Finland, hvilket kan forklare, at efterspørgslen efter tandpleje er mindre. Endelig har behovsrelaterede indkaldeintervaller på mere end et år været kutyme siden begyndelsen af 1990’erne, og dette kan bidrage til en forklaring på det lave årlige forbrug af tandplejeydelser i Finland i perioden 1990–2010.

Den offentlige støtte til tandpleje, enten i form af lave priser under PDHS eller delvis betaling af de privatpraktiserende tandlægers honorarer via den offentlige sygesikring, er gradvis blevet øget. Med den seneste reform, der blev indført i 2001–2002, er hele den finske befolkning nu omfattet af offentlige tandplejetilbud eller får refunderet udgifterne via sygesikringen. Formålet med reformen var at skabe øget lighed i adgang til tandpleje og dermed tilskynde til øget tilslutning til regelmæssig tandpleje og på sigt forbedre befolkningens tandsundhed.

Borgere med særlige behov

Udnyttelsen af tandplejen har ligget lavt for ældrebefolkningen; men siden 2000 er udnyttelsesgraden steget (12,13). I 2017 var der 71 % af borgerne ≥ 80 år, der angav at have modtaget tandplejeydelser inden for det seneste år (14). Fysisk og mentalt handicappede har ret til offentligt finansieret tandpleje, men udnyttelsesgraden er mindre end i andre befolkningsgrupper.

SVERIGE

Selv om der er enkelte publikationer, der beskriver udnyttelsen af tandplejesystemet i Sverige, er billedet ikke komplet. Dette faktum er for nylig blevet understreget af Tandvårds- og Läkemedelsförmånsverket (TLV, en statslig myndighed, der bl.a. bestemmer, hvilke tandplejeydelser der er omfattet af en refusionsgaranti for dyre behandlinger) (15). De videnskabelige studier har fortrinsvis fokuseret på specifikke befolkningsgrupper som ældre (8,16–18), personer med psykiatriske diagnoser (19) eller unge (20). Med hensyn til udnyttelsesgraden for voksne, der er omfattet af det nationale tandplejerefusionssystem, har Socialstyrelsen (der svarer til Sundhedsstyrelsen i Danmark) en fremragende online service (21).

Børn og unge

Omkring 90 % af landets børn og unge modtager tandpleje på offentlige klinikker. I Sverige er der en lang tradition for regelmæssige undersøgelser. I midten af 1900-tallet var det mest almindelige indkaldeinterval 12 måneder, om end nogle tandlæger argumenterede for hyppigere indkald. Denne tradition blev gradvis ændret i løbet af 1990´erne, hvor begreber som systematisk risikovurdering og individuelle forebyggende og non-invasive tiltag blev introduceret, og i dag forekommer individuelle risikobaserede indkaldeintervaller fra seks til 36 måneder. I forlængelse af den «gratis» tandpleje for børn og unge etablerede den svenske regering i 1974 et offentligt forsikringssystem, som gav tilskud til tandpleje for voksne; formålet hermed var at skabe større lighed på området og fremme befolkningens tandsundhed. Systemet med «gratis» tandpleje for børn og unge og tilskud til de voksne er gradvis ændret. I dag er tandpleje «gratis» indtil 24-årsalderen (Tabel 1). Selv om tandplejen er «gratis» indtil 24-årsalderen, er der alligevel et vist frafald blandt børn og unge. I en af de svenske regioner udeblev 13,1 % af de 16–19-årige patienter således fra de aftalte tandlægetider (20).

Brug af tandpleje

Voksne

Blandt de voksne bliver ca. 58 % af de odontologiske konsultationer foretaget i privat praksis (22). Flertallet af de voksne over 40 år foretrækker private tandklinikker (23), og mere end 70 % af dem bliver tilset inden for en periode på to år (24).

Borgere med særlige behov

Omkring 250.000 voksne er berettiget til tandpleje med samme brugerbetaling som i det øvrige svenske sundhedssystem. Den svenske myndighed for pleje- og omsorgsanalyse oplyser, at et stort antal fysisk og psykisk handicappede ikke får den tandpleje, de er berettiget til (25).

ISLAND

Børn og unge

Islandske forældre er forpligtet til at lade deres børn indskrive hos en familietandlæge, der er ansvarlig for regelmæssige undersøgelser mindst hvert andet år. Tandlægen er desuden ansvarlig for profylaktiske ydelser og nødvendige tandbehandlinger efter individuelle behov (26). I 2014 var 64 % af børnene registreret hos en familietandlæge, og dette tal er steget til mere end 90 % i 2017. For treårige og 17-årige var tallene henholdsvis 59 % og 92 % (26).

Voksne

Hvert andet år gennemføres der i Island undersøgelser af borgernes generelle sundhed og livsstil, og i materialet indgår også spørgsmål om oral sundhed og fremmøde hos tandlægen. Aktuelt er der 73 % af borgerne ≥ 18 år, som angiver, at de går til tandlæge mindst en gang om året (27).

Borgere med særlige behov

I aldersgruppen ≥ 67 var der i 2017 50 %, som angav, at de gik til tandlæge mindst en gang om året (27).

DANMARK

Børn og unge

Danske tandlæger er forpligtet til hvert år at indrapportere data vedrørende den orale sundhedsstatus for femårige, syvårige, 12-årige og 15-årige. Data administreres af Sundhedsstyrelsen og anvendes i forbindelse med planlægning og evaluering af tandplejen (28) (Fig. 1).

Voksne

Kirkegaard et al. oplyser, at det i årene 1969–1981 højst var 60 % af de voksne danskere, der gik til tandlæge mindst en gang om året (29,30). Ifølge en stor befolkningsundersøgelse, der blev gennemført i årene 1981–1982, var der dog 66 % af deltagerne, der angav, at de gik regelmæssigt til tandlæge (29), og i to stikprøver fra 2000 og 2007–2008 var udnyttelsesgraden steget til 80–88 % (31,32). Udtræk fra sygesikringsstatistikkerne kan give et overblik over udnyttelsen af voksentandplejen i årene 2000–2016 (Fig. 2). Disse data indeholder kun information om de voksne, der modtager sygesikringsydelser i privat praksis. De voksne, der får tandpleje via det offentlige tandplejesystem, fx beboere på plejehjem og andre institutioner, indgår ikke, og selv om disse grupper ikke er store, kan de dog til en vis grad forklare det manglende fremmøde. Endvidere optræder lavrisikopatienter, som indkaldes med større intervaller end 12 måneder, ikke nødvendigvis i statistikken for et givet år; men trods alt tegner Fig. 2 et billede af fremmødemønstre inden for voksentandplejen.

Borgere med særlige behov

I 2017 var der angiveligt ca. 63.000 voksne med psykologiske eller sociale problemer og 47.000 voksne med funktionsnedsættelse (33). Nogle benytter privat tandlægepraksis formentlig med øget offentligt tilskud, mens andre henvises til specialtandplejen. Plejehjemsbeboere, hvoraf nogle samtidig hører ind under de to nævnte kategorier, er ligeledes berettiget til special- eller omsorgstandpleje. Ifølge en opgørelse fra Sundhedsstyrelsen var der i 2015 24.726 patienter, som blev henvist til omsorgstandplejen (1); men man skønnede, at 52.000–63.000 patienter var berettiget til dette tilbud, så der var altså 27.000–38.500 (52–61 %), muligvis berettigede, som ikke blev henvist (34). Mistanken om, at der er risiko for, at særligt belastede patienter bliver glemt ved overgang fra én tandplejesektor til en anden, bekræftes af to danske studier vedrørende henholdsvis hjemmeboende og hospitaliserede psykiatriske patienter. I begge disse patientgrupper var fremmødet begrænset (35,36).

Køn – tandlægeskræk

Åstrøm et al. fandt signifikant sammenhæng mellem tandlægeskræk og mindre hyppig udnyttelse af tandplejen blandt norske 25-årige, såvel i 1997 som i 2007 (37). I Finland har man fundet, at tandlægeskræk førte til uregelmæssig tandplejeadfærd blandt voksne ≥ 30 år (38). En svensk undersøgelse afslørede, at 11 % af mændene og 15 % af kvinderne i aldersgruppen 25–35 år så vidt muligt undgik at gå til tandlæge på grund af ubehagelige oplevelser i forbindelse med tandpleje i barndommen (Åstrøm, Sulo, Smith, 2019, endnu ikke publiceret). Tilsvarende tendens til at undgå kontakt med tandplejen på grund af dårlige oplevelser i barndommen er også påvist i en kohorte af ældre mennesker i Sverige (39). Det er påvist, at kvinder hyppigere møder op til tandpleje end mænd i Sverige (9), Island, Finland (14) og Danmark (30,40).

Uddannelse – socio-økonomisk status – rygning – civilstand – tandlægedækning

I en undersøgelse af to norske og svenske kohorter af ældre mennesker har man fundet, at det øger sandsynligheden for mindre hyppig udnyttelse af tandplejetilbuddet, hvis man har lavt uddannelsesniveau, er født i udlandet, er enlig og er ryger (data korrigeret for social ulighed) (9). Vikum et al. fandt en klar indkomstafhængig ulighed til fordel for de mest velstående i udnyttelsen af tandplejetilbuddet i Norge; Tendensen var tydelig i alle aldersgrupper, men mest udtalt blandt borgere ≥ 60 år (6). Ulighed til fordel for de mest veluddannede forekom derimod kun i aldersgruppen ≥ 60 år. I Island er sammenhængen mellem uddannelsesniveau og fremmøde i tandplejen ikke entydig (Fig. 3). I Danmark er sammenhængen mellem uddannelsesniveau og fremmøde ikke statistisk signifikant , når der korrigeres for køn, bopæl, beskæftigelse, husstandsindkomst og oral sundhedsstatus (40). I Finland styrer de socioøkonomiske faktorer valget mellem den offentlige og den private tandplejesektor, og der er stadig ulighed i adgangen til tandpleje (14). Ifølge nationalt repræsentative spørgeskemaundersøgelser er der dog sket et lille fald i den socio-økonomiske ulighed i udnyttelse af tandplejen fra 2001 til 2007 (41).

Statistisk Sentralbyrå i Norge har i en rapport (42) adresseret problemet med et mørketal for uindfriet tandplejebehov blandt voksne i Norge ved at stille spørgsmålet «har du på noget tidspunkt inden for de seneste 12 måneder haft behov for at gå til tandlæge og undladt at gøre det?» Prævalensen for skjult behov for tandpleje var omkring 9 % i 2005 og i 2010 (42). Økonomi var den hyppigst anførte årsag til at undlade at søge tandlæge i nødsituationer.

I EU-landene generelt var udgiften den hyppigste årsag til ikke at søge undersøgelse eller behandling hos tandlægen i nødsituationer (43). I 2018 var der angiveligt 4 % af den samlede befolkning i EU-området, der havde et skjult behov for tandbehandling eller undersøgelse (43). I Finland var den hyppigste årsag (5 %) dog, at der var lang ventetid hos tandlægerne.

I Sverige er udnyttelse af tandplejetilbuddet korreleret til indkomst, alder og uddannelsesniveau, idet personer med lav indtægt, kort uddannelse og høj alder i mindre grad benytter sig af refusionsmulighederne (44). En anden væsentlig faktor for udnyttelsen af tandplejetilbuddet er adgangen til tandpleje. I Sverige er der en ulige geografisk fordeling af tandplejepersonale, især tandlæger. I den nordligste del af landet er der kun 4,4 tandlæger pr. 10.000 indbyggere, mens det nationale gennemsnit ligger på 9,1. Der er en klar tendens til, at svenske tandlæger foretrækker at bo og arbejde i mere tætbefolkede områder.

Uddannelsesniveau og brug af tandpleje

Oral sundhedsstatus

Sammenhængen mellem udnyttelse af tandplejen og kliniske tandsundhedsindikatorer som fx tandtab er ikke entydig. Nogle tidligere undersøgelser fra Storbritannien og Tyskland har vist, at personer, der gik til tandlæge mindst én gang om året, havde højere carieserfaring og færre sunde ubehandlede tænder end personer, der gik sjældnere til tandlæge (45,46). I Danmark har man i et repræsentativt udsnit af voksenbefolkningen fundet en sammenhæng mellem uregelmæssig eller ikke-eksisterende tandplejefremmøde og dårlig tandsundhed i form af tandløshed og helproteser (31). I et longitudinelt studie blandt finske voksne har man påvist, at uregelmæssig tandpleje fører til dårligere subjektiv oplevelse af den orale sundhedstilstand (47).

Forskere har udtrykt bekymring for de økonomiske konsekvenser, effekten i forhold til forebyggelse af oral sundhed og risikoen for overbehandling i forbindelse med hyppigt tandplejefremmøde (48). I et finsk studie blandt børn og unge, som dækker perioden 2001–2013, konkluderede man, at der ikke var overensstemmelse mellem de behandlinger, der var behov for, og dem, der blev udført inden for børnetandplejen. Børn, der ikke havde behov for behandling, fik flere forebyggende ydelser end de, der havde behov (49). Unge, der ikke gik regelmæssigt til tandlæge, angav sjældnere, at tænderne generede dem i deres daglige gøremål, end unge, som havde været til tandlæge inden for de seneste to år (50). Kohortestudier blandt ældre i Norge og Sverige viser imidlertid, at tænderne sjældnere generer de daglige gøremål for personer, der går regelmæssigt og hyppigt til tandlæge, end for dem, der går uregelmæssigt og sjældent (8). I Danmark har man konstateret, at personer med uregelmæssig tandplejeadfærd får ekstraheret flere tænder end personer med regelmæssigt fremmøde (40).

Borgere, der er forebyggelsesorienterede, angiver sjældnere, at tænderne generer dem, og at de mister tænder, end borgere, der er mere problemorienterede (51). Retningen på sammenhængen mellem fremmøde og oral sundhed kan afhænge af, om patienterne er problemorienterede og ønsker at få løst et aktuelt problem, eller om de er forebyggelsesorienterede og ønsker at undgå orale sygdomme. På verdensplan ser der ud til at være forskel på rige og fattige lande. I fattige lande møder man typisk op på grund af problemer i tænder eller mundhule, mens man i de rige lande er mere forebyggelsesorienterede, og i de rige lande hænger hyppigt fremmøde sammen med mindre oral sygdom og høj oral sundhed. Nyere kohorte- og tværsnitsstudier af den voksne befolkning i Norge har vist, at negative oplevelser i forbindelse med tandpleje i barneårene kan føre til sjældnere fremmøde og flere ekstraktioner senere i livet (39).

Selv om det af metodologiske og praktiske grunde kan være vanskeligt at bevise kausale virkninger af tandplejesystemer, giver det ikke mening at sætte spørgsmålstegn ved tandplejesystemernes eksistensberettigelse, da adgang til tandpleje er en af grundpillerne i de nordiske velfærdsmodeller. «For» lav udnyttelsesgrad af tandplejen er problematisk af etiske og juridiske grunde, da det er tegn på ulighed (52). Det giver derfor mere mening at diskutere, hvordan de nordiske tandplejesystemer kan organiseres endnu bedre, og at dele erfaringer om, hvordan man bedst håndterer problemer med ulige adgang til tandpleje.

Alle nordiske lande ser ud til at have gavn af velfærdsstatens organisering af tandpleje. Store dele af befolkningerne i alle aldre udnytter tandplejetilbuddet regelmæssigt. Der findes dog stadig socio-økonomisk ulighed i udnyttelsen af tandpleje, selv om uligheden med tiden er mindsket i nogle lande. Uopfyldt behov for tandpleje kan tilskrives brugerbetaling, ventelister og manglende adgang til klinikker i tyndt befolkede områder. Hvis man skal sikre betjening af de borgere, der har mest behov, må fremtidig forskning fokusere på samspillet mellem tandplejens organisering og udnyttelse og borgernes oplevelse af uopfyldte behov.